Operationsverfahren in der Lymphologie
Von der Geweberesektion, über die Lymphableitung zur   Lymphgefäßrekonstruktion

Im Folgenden soll ein Überblick gegeben werden über die verschiedenen Arten der operativen Therapie von Lymphödemen, zum anderen soll auf die Ergebnisse der rekonstruktiven Lymphgefäßmikrochirurgie eingegangen werden.

Es gibt verschiedene chirurgische Möglichkeiten
Die chirurgischen Therapieoptionen können in drei große Gruppen unterteilt werden.

  • Die resezierenden Verfahren 
  • Die ableitenden Verfahren
  • Die rekonstruierenden Verfahren

Schließlich sind auch Kombinationen zwischen den verschiedenen Verfahren möglich. Im Folgenden werden die einzelnen Verfahren genauer vorgestellt

Resezierende Verfahren -  Entfernen von Gewebe

Unter den resezierenden Verfahren werden alle die Vorgehensweisen zusammengefasst, die das vermehrte Gewebe bei Lymphödemen teilweise oder ganz entfernen. Die Ursache des Lymphödems, die verminderte lymphatische Transportkapazität, wird dabei nicht behoben. Durch die Verminderung der Gewebemasse kann ein positiver Beitrag zwischen dem Verhältnis von lymphatischer Last und lymphatischer Transportkapazität geleistet werden, indem die lymphatische Last vermindert wird. Das bedeutet, weniger Lymphe wird produziert und somit muss das geschwächte Lymphsystem weniger Lymphflüssigkeit transportieren.

Das Ausmaß der Resektionen reicht dabei von einfachen Exzisionen (chirurgisches Entfernen) von überstehenden Fett-Haut-Anteilen bis hin zur vollständigen Entfernung der Haut und des Unterhautfettgewebes einschließlich der darunter liegenden Faszie. Letztere Methode wurde von Charles zur Behandlung von elephantiastischen Lymphödemen beschrieben. Der entstandene großflächige Defekt musste dann mit Spalthauttransplantaten gedeckt werden. Weniger radikale operative Resektionsmethoden vermindern das Volumen durch eine teilweise Entfernung von Haut und Subkutangewebe. Der dabei entstehende Defekt wird in Form von Lappenplastiken aus dem verbleibenden benachbarten Gewebeanteilen gedeckt.

Liposuktion als resezierendes Verfahren

Eine moderne Form der Resektion stellt die Liposuktion dar. Hierbei wird allein das Unterhautfettgewebe von mehreren kleinen Inzisionen aus reduziert. Die überschüssige Haut schrumpft danach sekundär. Eine kontinuierliche Kompressionstherapie ist nach dem Eingriff notwendig, um die Reduktion aufrecht zu erhalten (Brorson).

Insbesondere die invasiven Resektionsmethoden gelten als Methoden der letzten Wahl. Hierauf beruht wohl die oft vorhandene kritische Einstellung zu operativen Methoden insgesamt.

Ableitende Verfahren

Unter ableitenden Methoden können Verfahren zusammengefasst werden, die Lymphflüssigkeit aus dem Lymphgefäßsystem auf extraanatomischen Weg herausleiten. Alte Methoden bewerkstelligten dies durch Resektion von Faszienanteilen unter der Vorstellung, die Lymphe aus dem Unterhautfettgewebe in das Muskelgewebe abzuleiten. Weitere Methoden versuchen eine spontane Anastomosierung von Lymphkapillaren zu nutzen, indem Hautlappen oder auch das große Netz oder Dünndarmanteile in das lymphödematöse Areal eingeschwenkt werden. Der Weitertransport erfolgt dann über das noch vorhandene Lymphsystem des eingeschwenkten Gewebes. Eine andere Möglichkeit einer Ableitung von Lymphe besteht darin, Verbindungen zwischen dem peripheren Lymphgefäßsystem und dem peripheren Venensystem herzustellen. Hierfür wurden verschiedene Variationen beschrieben:

Es wurden zunächst Verbindungen zwischen Lymphknoten, die halbiert wurden, und größeren Venen hergestellt (Nielubowicz,Olszewski). Mit einer speziellen Nadel wurden Lymphkollektoren, die nach zentral durchtrennt wurden, mit einer Einzelnaht gefasst und mit einer speziellen halb offenen Nadel in größere Venen eingeführt und dort fixiert (Degni). Schließlich wurden einzelne Lymphgefäße mit mikrochirurgischen Methoden miteinander in einer End zu End oder End zu Seit Technik anastomosiert (O’Brien). In Japan wurde das Verfahren unter dem Begriff „Supermicrosurgery“ propagiert (Koshima).

Die freie mikrochirurgische Verpflanzung von Lymphknoten hat ebenfalls den Zweck, eine Ableitung von Lymphe in das periphere Venensystem zu ermöglichen. Lymphknoten werden zusammen mit umgebendem Gewebe und dem ernährenden Gefäßbündel entnommen und an die ödematöse Extremität verpflanzt. Dort werden die kleine Arterie und die Begleitvene mit lokalen Gefäßen anastomosiert. Spontane Verbindungen von Lymphkapillaren im Ödemgebiet und Lymphkapillaren des Gewebes um die Lymphknoten sind notwendig, um Lymphe zu den verpflanzten Lymphknoten fließen zu lassen. In diesen muss die Lymphe innerhalb des Lymphknoten diffundieren, um dann schließlich über die venöse Anastomose in das periphere Venensystem gelangen zu können.

Kombinationsmethode:
Eine Verbindung zwischen einer resezierenden Komponente und einer ableitenden Maßnahme stellt das Verfahren nach Thompson dar.

Hierbei wird zum einen Unterhaut und Fettgewebe reseziert unter belassen eines dünnen, gestielten Lappen aus Haut und Unterhautfettgewebe. Dieser wird an seinem freien Rand deepithelisiert, um beginnende Lymphkapillaren frei zu legen. Dieser Lappenanteil wird danach in die Tiefe neben den großen Gefäßen verlagert, um eine spontane Verbindung zu den dort verlaufenden großen tiefen Lymphbahnen zu ermöglichen und so eine ableitende Wirkung zu entfalten.

 

Rekonstruktive Verfahren

Eine rekonstruktive operative Maßnahme verbindet die Anteile des Lymphgefäßsystems vor und nach der Blockade bzw. Unterbrechung miteinander, um den Lymphfluss wieder herzustellen. Zunächst wurde eine Überbrückung mittels Venensegmenten versucht (Holle et al.). Dem ursprünglichen Zustand am nächsten kommt dagegen eine Überbrückung durch Lymphbahnen (Baumeister et al.). Sie sind für den Transport von Lymphe besonders ausgestattet. Ihre Wand kann durch die Lymphflüssigkeit ernährt werden. Zusammen mit dem Klappensystem und der Wandmuskulatur befördert sie die Lymphe aktiv. Es ist bekannt, dass Lymphbahnen, die einander angenähert sind sich selbst verbinden können (Danese). Dies macht sich in einer hohen Durchgängigkeitsrate von Anastomosen zwischen Lymphgefäßen bemerkbar (Baumeister et al.). Lymphbahnen des Patienten können aus dem ventro-medialen Bündel an der Innenseite des Oberschenkels entnommen werden, wenn sich vorab lymphszintigraphisch ein normaler Abstrom zeigt. Von den dort verlaufenden bis zu 16 Lymphbahnen werden etwa 2 Bahnen verwendet. Dies zeigen oft periphere Abzweigungen, sodass mehrere periphere Anastomosen gefertigt werden können.

Liegt ein Armlymphödem mit einer Blockade in der Achsel vor, etwa nach der Behandlung eines Mammakarzinoms, so werden die Transplantate ,die vom Oberschenkel stammen, in einen Tunnel zwischen Hals und Oberarm verpflanzt. Am Oberarm werden sie mit aufsteigenden großen Lympkollektoren am Oberarm unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskops unter maximaler Vergrößerung mittels Einzelknopfnähten anastomosiert. Am Hals erfolgt die Anastomosierung entweder an Lymphbahnen die vom Kopf zum Venenwinkel ziehen oder an Lymphknoten. Die Lymphe fließt dann innerhalb des Lymphgefäßsystems vom Oberarm zum Hals und von dort weiter über die normale Route zum Venenwinkel.

Liegt ein einseitiges Beinlymphödem vor, so verbleiben die Spenderlymphbahnen am Oberschenkel des gesunden Beines an den Lymphknoten der Leiste gestielt. Sie werden nur körperfern abgetrennt und mit diesem Ende durch einen Kanal oberhalb der Symphyse zur erkrankten Seite gezogen. Dort werden am proximalen Oberschenkel die Mikrogefäßanastomosen mit aufsteigenden großen Lymphkollektoren gefertigt. Die Lymphe fließt dann innerhalb des Lymphgefäßsystems von der betroffenen ödematösen Seite zur gesunden Seite und dort über die Beckenlymphbahnen und die Cysterna Chyli nach zentral ab.

Ergebnisse der Lymphgefäßtransplantation:
In mehreren Studien hatten alle Patienten vor einer Lymphgefäßtransplantation mindestens 6 Monate eine konservative Therapie mittels manueller Lymphdrainage, Kompressionstrumpfversorgung und entstauenden Übungen absolviert. Die längste bekannte Zeitspanne zwischen Ödembeginn und Operation betrug bei einer Patientin 27Jahre. Im Mittel vergingen 7 Jahre zwischen Ödembeginn und mikrochirurgischer Rekonstruktion entsprechend einer Erhebung bei 97 Patienten. Diese Zeitspanne erscheint angesichts der Sekundärveränderungen im Laufe der Zeit unverantwortlich lange, wenn es darum geht, nicht etwa nur Sekundärveränderungen zu beseitigen, sondern die Funktion eines unterbrochenen Lymphabflusssystems möglichst bald wiederherzustellen.Die Ergebnisse der mikrochirurgischen Lymphgefäßtransplantation wurden auf verschiedene Weise kontrolliert. Volumenmessungen der ödematösen  Extremitäten im Vergleich zu der Gegenseite, vor und nach dem Eingriff zeigten  eine signifikante Verminderung des Volumenüberschusses bei Armödemen nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,5 Jahren um mehr als 50 % bei 70% der 214 Patienten.Auch im Langzeitverlauf über mehr als 10 Jahre  nach der Lymphbahnrekonstruktion zeigte sich weiterhin eine signifikante Volumenreduktion. Bei einseitigen Beinödemen war nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 1,9 Jahren bei 64 % der 145 Patienten eine Verminderung des Volumenüberschusses über mehr als 50 % festzustellen. Das Ergebnis ist bei den Beinen schwieriger zu halten im Vergleich zu den Armödemen. Jedoch zeigte sich auch bei der Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren eine bleibende signifikante Reduktion des Volumenüberschusses.

Autogene Transplantation Armoedeme Baumeister

 

Autogene Transplantation Beinoedeme Baumeister

Messung der Lebensqualität:

vor dem Eingriff, unter konservativer Therapie, und nach dem Eingriff Für die Patienten von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei chronischen Krankheitsverläufen, ist die Lebensqualität. Bei 221 Patienten wurde die Lebensqualität mittels standardisierten, den Erfordernissen von Lymphödem-patienten angepassten SF-12 Fragebögen bestimmt. Verglichen wurde der Zustand vor dem Eingriff unter konservativer Therapie und dem Zustand nach der Lymphbahnrekonstruktion. Gefragt wurde nach den physischen Gegebenheiten, wie auch nach den psychischen Befindlichkeiten. Zusätzlich wurde nach den Einschränkungen infolge konservativer Therapiemaßnahmen gefragt. Aus anderen Studien ist bekannt, dass sich durch eine konservative Therapie eine Verbesserung der Lebensqualität erreichen lässt. Durch die Untersuchung bei Patienten, die sich einer Lymphgefäßrekonstruktion unterzogen haben, lässt sich belegen, dass eine weitere signifikante Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden kann. Dies gilt sowohl für Patienten mit Arm, wie auch mit Beinödemen. Bei Patienten mit Armödemen steigert sich die Lebensqualität insbesondere dann, wenn die Stigmatisierung durch die sichtbare Schwellung und das Tragen eines Kompressionsstrumpfes nach Verbesserung oder Normalisierung des Lymphabtransportes entfällt.


Objektive Messungen durch Nuklearmedizin und  Radiologie:
Abflußlymphszintigraphie:Eine semiquantitative Bestimmung des Lymphabflusses lässt sich mit Hilfe der Abflusslymphszintigraphie erhalten. Neben einer Kontrolle der Lymphabflusssituation an der Transplantatentnahmestelle, werden vor und nach der Transplantation der Lymphtransport durch Kollegen der Nuklearmedizin bestimmt. Auf diese Weise wird die Funktion des Lymphabflusses von unabhängigen Untersuchern kontrolliert. Hierbei zeigte sich auch bei einer Langzeitverlaufskontrolle von über 7 Jahren nach der Transplantation eine signifikante Verbesserung des Lymphabstromes. Bei denjenigen Patienten, bei denen der Verlauf der Transplantate gut als Aktivitätsstraßen zu erkennen war, kam auch die gesamte Gruppe im Mittel an den Bereich des normalen Abstroms.Durchgängigkeitsbestimmungen mittels indirekter Lymphographie und MRT- Lymphangiographie.Die Durchgängigkeit der körpereigenen Lymphgefäße ließ sich durch radiologische Untersuchungen auch mehr als 10 Jahre nach deren Verpflanzung nachweisen.

Vorteile der Lymphgefäßtransplantation
Somit zeigten die Ergebnisse, wie auch die Messungen, eine eindeutige Verbesserung von Form und Funktion, wenn, wie bei anderen gefäßchirurgischen Eingriffen längst üblich, in Form eines Bypasses unterbrochene Lymphbahnen rekonstruiert werden. Gerade haben auch neueste Untersuchungen bei Armödemen mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 19 Jahren eine signifikante Lymph-abstrom-verbesserung und Verminderung des Armvolumens, zusammen mit einer guten Korrelation zwischen lymphszintigraphischer Verbesserung und Volumenreduktion gezeigt.(Weiss et al.).  Anders als bei resezierenden Methoden, die am Ende der Therapieskala stehen, ist bei Methoden, die eine Abflussverbesserung der Lymphe anstreben und nach Untersuchungen unabhängiger Untersucher auch erreichen, der Zeitfaktor zu beachten. Nach einer konsequenten konservativen Therapie sollte bei entsprechendem Wunsch der Patienten bald ein Therapiewechsel erfolgen, da sekundäre Veränderungen an dem Gewebe und den Lymphbahnen die Erfolgsaussichten schmälern können. Es besteht die begründete Hoffnung, dass die verschiedenen Therapieansätze bei Lymphödemen nicht als ausschließliche Wege aufgefasst werden, sondern im Gespräch mit dem mündigen und aufgeklärten Patienten eine individualisierte optimale Lösung gefunden wird.

Prof. Dr. Dr. Rüdiger G.H. Baumeister Ehem. Leiter der Plastischen-, Hand-, Mikrochirurgie
Klinikum der Universität München, Campus Grosshadern 
Konsiliarius für Lymphologie, Chirurgische Klinik München Bogenhausen, Denningerstr.44
e-mail: baumeister@lymphtransplant.com